Por Dr. Paulo Henrique Brunetti Cruz

O plano de saúde que se negar a cobrir qualquer procedimento deverá fazê-lo no prazo de 24 horas, obrigatoriamente por escrito e indicando qual a cláusula do contrato ou o dispositivo de lei que a exima verdadeiramente de pagar por aquilo que o paciente precisa. Essa é a nova determinação da ANS, publicada há exatos 10 dias (15/01/2016).

Todos os anos a Agência Nacional de Saúde (ANS), órgão responsável por fiscalizar e definir diretrizes dos planos de saúde, faz um apanhado geral de novos rumos a serem tomados pelas empresas de assistência à saúde com o escopo de melhorar o serviço prestado à população. Isso ocorre, por exemplo, na atualização anual dos procedimentos que são considerados de cobertura obrigatória, tendo em conta que a área da saúde é dinâmica e sofre constantes alterações.

Um problema recorrente para os usuários dos planos de saúde é que nem sempre conseguem provar que a empresa está negando cobertura a um procedimento seu, tampouco por qual motivo. Não raro as operadoras simplesmente informam diretamente ao consultório, à clínica ou ao hospital, que determinado serviço não está coberto, sem nem estabelecer contato direto com o seu cliente (paciente). Tudo isso acontece normalmente por telefone e sem a participação do maior interessado: o consumidor.

Atenta a esses abusos a ANS normatizou a questão através da Resolução Normativa no. 395/2016, que em seu art. 10 torna obrigatório ao plano de saúde que envie diretamente ao paciente, sem intermediários e no prazo de 24 horas, a fundamentação por escrito da recusa de cobertura, indicando, ainda, qual a cláusula contratual ou o dispositivo de lei que autoriza que a operadora não custeie o serviço requerido pelo consumidor.

Aqui urge salientar dois grandes avanços: a) o beneficiário do plano não passará por intermediários, devendo receber a recusa diretamente; e b) a operadora de saúde não mais poderá apenas dizer “infelizmente, seu plano não possui cobertura para o procedimento”, mas será obrigada a fundamentar por escrito a negativa, o que significa que, na prática, o plano de saúde é que ficará com o ônus de provar que ele não tem a obrigação de cobrir aquele serviço.

A grande diferença novidade da segunda alteração vista acima (item b) é que no modelo anterior o consumidor é que deveria buscar amparo contratual ou legal com o fito de demonstrar que faz jus a certo procedimento, e, nos novos ditames, poder-se-ia dizer que o consumidor tem direito à cobertura do plano de saúde, salvo prova em contrário. Há o que tecnicamente se denomina “inversão do ônus da prova” (ou inversão do onus probandi).

A regra entrará em vigor após 120 dias da publicação (art. 18 da RN no. 395/2016), ou seja, em 14/05/2016. É de suma importância ficar atento para o consumidor cobrar o seu direito.

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